viernes, 27 de febrero de 2015

NUEVO MARCO JURÍDICO DE PROTECCIÓN A LA INFANCIA

El pasado mes de septiembre conocíamos y vivíamos el caso del niño británico Ashya King, al que sus padres sacaron del hospital donde le trataban de un tumor cerebral, que hizo se abrieran numerosos debates no solo éticos, y de creencias religiosas, sino también y muy especialmente desde el punto del Derecho Sanitario centrados en el papel de los padres y su competencia a nivel de la toma de decisiones, en aquellas situaciones de conflicto, cuando los facultativos consideran necesario practicar a un menor de edad una intervención médica en situación de "riesgo grave", y los padres se oponen.

Este tipo de situaciones de por sí jurídicamente complejas, suponen la afectación de derechos fundamentales y siempre vienen acompañados de un fuerte componente emocional. Las preguntas que se formularon fueron múltiples ¿Qué debe hacerse cuando un menor está en una situación difícil en términos de salud, y polémica en términos ideológicos? ¿Quién está más legitimado para tomar decisiones al respecto: sus padres, los Médicos o la administración?, ¿Puede quedar relegada la patria potestad ante la opinión profesional de los Médicos?. La solución que se adoptó vino desde la concreción práctica del concepto jurídico de "interés del menor" que ya había venido siendo aplicado por la Sala Primera del Tribunal Supremo, siguiendo el ejemplo del art. 9 de la “Children Act británica de 1985”, a partir de la Sentencia nº 565/2009 de 31 de julio, partiendo de la posición del Médico como “garante de la salud e integridad del paciente menor de edad”, estableciendo una serie de criterios, máximas de experiencia, medios y procedimientos para orientar la determinación de ese interés del menor y paralelamente, su identificación al caso concreto, dado que nuestra Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de la autonomía del paciente, no especifica expresamente quién ha de resolver los conflictos que se presenten cuando en casos de "riesgo grave" los facultativos entiendan que es imprescindible una intervención médica urgente y sus representantes o el propio menor se nieguen a prestar el consentimiento.

Este principio de prevalencia del “interés superior del menor”, frente a la patria potestad de los padres en estas situaciones se contempló ya en los dos anteproyectos de ley que bajo los nombres de “Ley de Protección de la Infancia”, y “Ley Orgánica complementaria de Protección de la Infancia” aprobó el Gobierno el pasado mes de Abril de 2014, y que el Consejo de Ministros ha remitido el pasado viernes al Parlamento tras haber sido informadas por el Consejo de Estado, Consejo Fiscal, Ministerios implicados, y Comunidades Autónomas.

Esta normativa modificará el sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, convirtiéndose así España en el primer país en incorporar la defensa del interés superior del menor como principio interpretativo, derecho sustantivo y norma de procedimiento, como recomendó la ONU en 2013, innovando así la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor, el Código Civil, la Ley de Adopción Internacional, la Ley de Enjuiciamiento Civil, y la Integral de Medidas contra la Violencia de Género para permitir el desarrollo de las medidas aprobadas en el Plan de Infancia y Adolescencia 2013-2016.

La normativa aprobada establece un nuevo marco de derechos y deberes de los menores, y una especial atención de los más vulnerables, como menores extranjeros no acompañados, jóvenes ex tutelados, menores con discapacidad, etcétera.

De este modo, las leyes promueven la participación de los menores a través del derecho a que sean oídos y escuchados, lo que incluye a los menores de doce años siempre que tengan madurez suficiente. En consecuencia, en la resolución de procedimientos judiciales se deberá exponer siempre si se ha oído al menor y lo que éste ha manifestado.

La reforma, por otro lado, incluye un catálogo de deberes en las esferas familiar, escolar y social: respeto a los padres, hermanos, profesores; respeto a la dignidad, integridad e intimidad de las personas con que se relacionen, etcétera. El conocimiento de sus derechos y deberes se implantará a través del sistema educativo, y se recoge de forma expresa la necesidad de evitar situaciones de acoso escolar.

Dentro de este primer objetivo se refuerza la protección a grupos vulnerables, como los menores extranjeros que se encuentren en España, a los que se reconoce expresamente su derecho a la sanidad, la educación y los servicios sociales, velando especialmente por los no acompañados o víctimas de trata, entre otros. A los menores con discapacidad se les asegura su plena accesibilidad y la garantía de los servicios sociales especializados. Y, por primera vez, la norma prevé recursos y programas de apoyo para facilitar la transición a la vida independiente de jóvenes extutelados.

En interés superior del menor, la reforma configura un nuevo sistema de protección de la infancia, definiéndose, por primera vez en una norma estatal, las situaciones de riesgo y desamparo, y ésta última queda determinada por el abandono, riesgo para la vida, salud o integridad física; o la inducción a la mendicidad, la delincuencia o la prostitución. La declaración de desamparo dará lugar a la tutela del menor por parte de la entidad pública competente. Como aspecto fundamental, se introduce que, superados dos años desde dicha declaración, sólo el Ministerio Fiscal podrá impugnarla, no los padres biológicos.

Pasados esos dos años, las entidades públicas podrán adoptar cualquier medida de protección que consideren necesaria, incluida la adopción si se prevé una situación irreversible para el menor.

En cuanto a la guardia que solicitan los padres a la Administración, es decir la guardia voluntaria se limita a dos años, con el fin de evitar que estas situaciones se hagan crónicas, algo que venía sucediendo. Vencido dicho plazo, el menor deberá volver con su familia o dictarse sobre él una medida de protección estable.

Lamentablemente no se aprovecha esta importante reforma y no se contempla una cuestión a mi juicio fundamental como es la de determinar la “mayoría de edad sanitaria” que, en nuestro caso, significa fijar la edad a partir de la cual el menor deviene titular del derecho a la información asistencial, la cual, aparece predeterminada en el artículo 9. 3 de la Ley 41/2002, fijando una presunción de mayoría de edad a partir de los dieciséis años, y no una mayoría de edad sanitaria, como se viene asegurando con carácter general equivocadamente.

En definitiva, salvo este aspecto, una importantísima reforma para los derechos de los niños que ojalá tenga el necesario consenso y todas aquellas posibles mejoras tras su paso por el Parlamento.

Publicado en Redacción Médica el Viernes, 27 de febrero de 2015. Número 2595. Año XI.

martes, 17 de febrero de 2015

LIBERTAD INDIVIDUAL FRENTE A INTERÉS COLECTIVO: VACUNAS

Ha sido en el Estado de California, donde y como consecuencia de un brote de sarampión que comenzó el pasado mes de diciembre, y que ya afecta a más de un centenar de personas,tras destaparse el primer caso en el parque de atracciones de Disneylandia, cuando ha resurgido el ya “viejo” debate, extendido con esta ocasión a más de 14 estados de Norteamérica, sobre la obligatoriedad, de vacunar a los menores en edad preescolar, que en un 3,1 por ciento y en el periodo 2013-2014, en California, no tenían la vacuna del sarampión.

Debate iniciado cuando sus legisladores han anunciado que introducirán una medida para revocar la ley que permite optar a los padres no vacunar a sus hijos sin que exista una razón médica, advirtiendo al tiempo sus autoridades que los estudiantes que ingresen al sistema de la Universidad de California en 2017, tendrán que estar vacunados contra el sarampión y otras enfermedades de acuerdo con las nuevas normas de inmunización anunciadas el pasado viernes 6 de febrero.

Teniendo en cuenta el consenso científico acerca de que la vacunación supone un balance positivo en la comparación de riesgo beneficio para la salud, en mi opinión creo que debiera existir un principio de obligatoriedad de vacunación, por encima del voluntarismo actualmente existente, en cuyo seno podrían, desde luego, inscribirse aquellas excepciones que se considerasen pertinentes. Deben ser evitadas las tensiones entre los derechos de los individuos y la necesidad de proteger la salud pública y para ello es de primera importancia que la Administración Sanitaria encuentre el modo de explicar la bondad de la vacunación para todos, el valor social de la vacunación. No es lo mismo negarse a una vacunación de tétanos que a una de sarampión, ya que en el primer supuesto el potencial daño se queda en quien se niega a ser vacunado.

El Profesor Montalvo Jääskeläinen, en un magnífico trabajo doctrinal, con referencia a nuestra Ley General de Salud Pública aprobada a finales del 2011, pone de manifiesto como aquélla viene a fundamentarse en la preponderancia del principio de autonomía de voluntad, lo que constituye un contrasentido en sus propios términos, ya que, precisamente, la salud pública supone uno de los principales límites a dicha libertad individual en defensa del interés colectivo, señalando como se aprecia especialmente con claridad en el ámbito concreto de las vacunas.

Hablar de vacunas, en Medicina Preventiva, es mencionar uno de sus pilares más importantes. Se trata, como es sabido, de medicamentos biológicos dirigidos a la inmunización de la población contra determinadas enfermedades y su contribución a la salud pública es incuestionable. Han hecho disminuir la mortalidad, tanto como el acceso al agua potable y más que los antibióticos.

Se hace necesario, pues, dar paso a una concepción de Medicina Preventiva capaz de la consecución del objetivo salud, no sólo para la propia persona, desde puntos de vista individualistas, sino para la comunidad. Aquello que se ha dado en llamar la ética de la tercera persona.

Solamente esto es posible sin la necesidad de plantear la alternativa entre obligatoriedad y recomendación de la vacunación, enfatizando el concepto de responsabilidad y conciliando el ejercicio de la autonomía personal con la protección eficaz para toda la comunidad.

Quiero destacar la importancia negativa (en el terreno de la salud pública) de las corrientes ideológicas contrarias a la vacunación, trayendo aquí unas palabras más autorizadas que las mías en dicho terreno, desde el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, que ha alertado sobre como "estos grupos antivacunas han conseguido disminuir esas coberturas vacunales en muchos países del mundo, tanto del desarrollo”, como en el caso de California que destacamos, “como de los países pobres. Las consecuencias están en las noticias de prensa que vemos todos los días, hechos objetivos y no opinables".

Ahora bien, si dejando a un lado la simple negativa, sin daño a alguien, entramos a considerar que esta conducta abstencionista dañe a alguien en concreto, las consideraciones pueden ser otras muy diferentes desde los puntos de vista ético, deontológico e incluso legal, ámbitos claramente diferenciados. Desde un análisis objetivo de la eventual responsabilidad de quien transmite una enfermedad que adquirió, por no haberse vacunado, aunque pueda parecer difícil invocar responsabilidades más allá de aquellas ubicables en sedes ética o moral, habrá que contemplar si esta se produce sin la pertinente información con desprecio del riesgo a terceros, cuando conscientemente se ha optado por la no vacunación, convirtiéndose por ello en un agente de riesgo.

En el año 2010 y como consecuencia de la celebración del XVII Congreso Nacional de Derecho Sanitario se trató de forma pionera la vacunación obligatoria frente a la vacunación voluntaria, analizándose la incidencia que también podría derivarse en la responsabilidad de los profesionales sanitarios, para analizarse en aquellos momentos en anteproyecto de ley de salud pública.

Fue en ese mismo año y precisamente un mes después del congreso, que a través de una decisión judicial "pionera" en nuestro país se resolviera la colisión entre el derecho individual a la vacunación con un problema de salud pública. Los hechos para la intervención judicial tuvieron su origen en la solicitud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía ante a la negativa de algunos padres de vacunar a sus hijos, tras la aparición de 36 casos positivos de sarampión vinculados al Colegio granadino “Gómez Moreno”, pero muy especialmente por la actitud de algunos padres a no contestar a los requerimientos efectuados por la Delegación de Salud de inocular a sus hijos para cortar el brote.

En concreto, la Delegación de Salud había enviado hasta tres cartas y un burofax a 79 padres de alumnos del colegio citado, donde se inició el brote a finales de octubre, pidiendo que vacunaran a sus hijos y pusieran en conocimiento de la autoridad, la cartilla sanitaria para comprobar las dosis de vacunas recibidas. Al parecer de los 79 padres a los que se enviaron las misivas, 22 respondieron de forma positiva ya que los niños estaban bien vacunados aunque no estaban bien actualizadas las cartillas, por lo que se procedió a su verificación en el centro de salud; cinco comunicaron expresamente que no tenían intención de vacunar a sus hijos y 52 no habían contestado. Por lo que ante esa situación la Delegación Provincial de Salud, solicitó el amparo judicial poniendo en su conocimiento la situación junto al expediente completo sobre el brote, sentándose con ello el primer precedente de brote epidémico que se lleva a los tribunales.

La Resolución judicial no se hizo esperar y el juzgado de lo Contencioso Administrativo número 5 de Granada, en una decisión sin precedentes en España, al ser la primera vez que se obligaba a administrar un medicamento a personas sanas para evitar un problema de salud pública mayor, estableció que los padres que no querían inmunizar a sus hijos deberían hacerlo de inmediato, indicando al tiempo que con respecto las otras 30 familias, que no habían manifestado su negativa a la vacuna, pero que no habían presentado a sus hijos a la vacunación, también tenían que hacerlo.

En este concreto terreno que ahora transitamos es determinante considerar que las indicaciones vacunales son recomendaciones sanitarias y por tanto de libre aceptación, salvo los concretos casos de epidemias o grave riesgo para la salud pública. No es esta tesis la seguida en otros países en donde la vacunación tiene carácter obligatorio, como en los Estados Unidos, en donde es requisito para poder, por ejemplo, seguir determinados itinerarios educativos, caso ahora también de California.

Lamentablemente creo que hemos perdido una gran ocasión con motivo de la vigente Ley 33/2011, General de Salud Pública, de regular, que no imponer coactivamente, específicas obligaciones, también, para los profesionales sanitarios, en las que pudiera haberse contemplado el deber general de vacunación por encima del voluntarismo con las excepciones a que hubiera lugar, solución que seguirá permitiendo nuestra Constitución.

Publicado en Redacción Médica el Martes, 17 de febrero de 2015 . Número 2585. Año XI.

martes, 10 de febrero de 2015

EL NUEVO REGISTRO DE ACTIVIDAD DE ATENCIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA

El Consejo de Ministros ha aprobado, a propuesta del ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Alfonso Alonso, un Real Decreto que regula el nuevo Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada. Este nuevo instrumento se establece, de este modo, como sistema de información oficial sobre el funcionamiento de la atención especializada en toda España, en hospitales y centros ambulatorios de atención especializada, públicos y privados.

Para el sistema sanitario, la atención especializada es un elemento clave y el análisis de la actividad asistencial que se presta, así como la calidad de la misma, constituyen un elemento imprescindible, no sólo para la propia gestión de los centros, sino también para la planificación sanitaria, la implantación de nuevos sistemas de financiación y la investigación clínica y epidemiológica. En este sentido, en el año 1973 el Comité Nacional de Estadísticas Vitales y Sanitarias de EEUU desarrolló el Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS), como el conjunto de datos básicos extraídos de la información de las historias clínicas de los pacientes ingresados. Entre estos datos básicos se encontraban unos de tipo clínico y otros de carácter administrativo.

Con posterioridad, en 1981 la Comunidad Económica Europea desarrolló como copia del modelo americano el European Minimum Basic Data Set (MBDS). definiendo, con el apoyo de la OMS y el Comité Hospitalario de las Comunidades Europeas, el CMBD al alta hospitalaria como un núcleo de información mínimo y común sobre los episodios de hospitalización. Posteriormente, el Consejo de Europa lo incluyó como parte integrante del sistema de información hospitalario.

Desde ese momento cada país fue incorporando estas recomendaciones del Consejo de Europa y en España su desarrollo y aprobación se llevó a cabo a través del Consejo Interterritorial del SNS que aprobó, en el Pleno celebrado el 14 de diciembre de 1987, el CMBD al alta hospitalaria, como instrumento que garantizara la uniformidad y suficiencia de la información recogida para cada episodio asistencial en el conjunto del SNS. Desde entonces el CMBD es obligatorio en su cumplimentación, por ley publicada en el año 1992.

El Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada recién aprobado, supone una evolución del actual Conjunto Mínimo Básico de Datos de las Altas Hospitalarias, que se obtenía del alta hospitalaria, de la que se incorporaban 19 variables obligatorias de las cuales las más importantes eran la Edad; Sexo; Diagnóstico principal, que se refiere a la condición que al finalizar el proceso de hospitalización se considera la causa responsable del ingreso del enfermo en el hospital; Los diagnósticos secundarios, que son los diagnósticos que coexisten con el diagnóstico principal en el momento del ingreso o se desarrollan durante el mismo; Procedimientos, y las circunstancias respecto al alta, que son las referidas a cuatro posibilidades: al hecho de si el paciente sale vivo, muerto, o se traslada a otro hospital o el alta voluntaria.

Esta CMBD, se constituía como una Base de datos, mediante un extracto impersonal de información administrativa y clínica, sujeta a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal , que se recogía a partir del informe de alta, al que no sustituía en ningún caso y se completaba si era necesario, con la historia clínica. El informe de alta, regulado por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 6 de septiembre de 1984, constituía el documento básico de información para el paciente y para los profesionales de los distintos niveles asistenciales que debían continuar el seguimiento del proceso patológico.

Toda una normativa que había quedado obsoleta ante la ley Básica 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica que califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión, estableciendo de este modo los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias, tratando de ofrecer en el terreno de la información y la documentación clínicas las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución y muy especialmente en lo referido a la conservación de la documentación clínica (Art. 17. puntos 1, 2, 3, 5 y 6) y los derechos relacionados con la custodia de la historia clínica, (Art. 19).

Esta nueva norma se enmarca en el Sistema de Información Sanitaria establecido por la Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y proporcionará datos sobre la actividad asistencial, las patologías atendidas, su complejidad, el abordaje clínico y los costes que suponen. Los datos que ofrecerá serán de carácter estadístico y sus objetivos principales serán tres: Conocer la demanda asistencial y las enfermedades atendidas y favorecer los estudios de investigación clínica, epidemiológica y de evaluación de servicios sanitarios y resultados en salud; Proporcionar a los registros autonómicos la información necesaria para la evaluación y control de la atención prestada en el conjunto del Sistema Nacional de Salud a sus ciudadanos; Y facilitar la realización de estadísticas del sector salud a nivel estatal, así como las que deriven de compromisos con organismos oficiales internacionales, tales como los indicadores de calidad de la OCDE o los indicadores de la Unión Europea.

Este Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada será para el sistema sanitario, un elemento clave y el análisis de la actividad asistencial que se presta, así como la calidad de la misma, constituyen un elemento imprescindible, no sólo para la propia gestión de los centros, sino también para la planificación sanitaria, la investigación clínica, la calidad y seguridad del paciente, el consumo de recursos y coste de procesos, las estadísticas de movimientos y flujo de pacientes entre comunidades y será la fuente de datos más importante para la investigación epidemiológica y de servicios sanitarios del nivel especializado, homogeneizando, por primera vez, la actividad del sector hospitalario público y privado.

Publicado en Redacción Médica el Martes, 10 de febrero de 2015. Número 2578. Año XI.

lunes, 26 de enero de 2015

CASOS DE FUNCIONAMIENTO ANORMAL DEL SERVICIO SANITARIO

La semana pasada tuve oportunidad de participar en el Encuentro de Directivos de la Salud, organizado por Sanitaria 2000, en Lorca (Murcia) con la colaboración de Siemens y Gasmedi, el auspicio de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa), y la presencia de la Consejera de Sanidad y Política Social Catalina Lorenzo.

Y entre los múltiples temas que se fueron suscitando destacó el tratamiento de aquellas situaciones por funcionamiento anormal del servicio sanitario. El principio general de responsabilidad de los poderes públicos, por los daños que puedan causar, con su funcionamiento, a los ciudadanos se recoge en la Constitución en su artículo 106. Es objeto de desarrollo, este precepto, en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, que en su artículo 145.1 dispone que: en su artículo 145.1 dispone que: “Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos”.

El origen del daño puede encontrarse, pues, en un funcionamiento “normal” o “anormal” del servicio público. En este régimen de responsabilidad objetiva, que sólo excluye de indemnización los supuestos de fuerza mayor, interesa precisar qué casos podríamos calificar, en la prestación sanitaria pública, de funcionamiento “anormal” del servicio.

Y entre estos casos podemos mencionar dos grandes categorías de actos dañosos: Unas serían las Acciones u omisiones ilícitas (en sentido amplio de esta expresión) del trabajador dependiente de la organización sanitaria hacia los pacientes de la misma. Y otra sería la prestación del servicio público por bajo de estándares mínimos de calidad exigibles. Caso de dotación insuficiente de medios o de personal por ejemplo.

Este último grupo de supuestos alcanza a un amplio repertorio de posibilidades de la prestación sanitaria pública, intensificado en tiempos de crisis financiera y posibilidades crecientemente limitadas, objeto continuo de análisis y preocupación de los directivos sanitarios. Nos encontraremos en este terreno en los supuestos de dotación insuficiente de equipos o de recursos humanos, deficiencias en higiene o desinfección, mala gestión de una lista de espera que produce daño en los usuarios, gestión deficiente de laboratorio que produce graves errores diagnósticos etc. Calificar, entonces, un funcionamiento de “anormal” en estos aspectos requiere ponerlo a la luz de los parámetros que permiten calificarlo de “normal” y en su contraste detectar las deficiencias.

Es evidente la dificultad objetiva de este análisis y la Doctrina acude para ello a los siguientes indicadores: Obligación de disponer del personal cualificado necesario; Obligación de facilitar el material y el instrumental clínico necesario, adecuado y en buen estado ;Obligación de coor¬dinar adecuadamente las diferentes actividades asistenciales; Obligación de facilitar las condiciones adecuadas y necesarias de seguridad en el centro sanitario y Obligación de organizar de forma eficiente las pruebas en orden a realizar un diagnóstico adecuado y unas acciones asistenciales subsiguientes correctas.

Ejemplos de este muestrario de casos de funcionamiento “anormal” son recogidos por la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Veamos ejemplos, en correspondencia con los anteriores apartados: Partos asistidos únicamente por una matrona, cuando se trata de partos complica¬dos que han de ser asistidos por un médico. Sentencia de 25 de septiembre de 2007 (RJ 2007/7017); Deficientes condiciones del material clínico sanitario que se utilizó en la actividad asistencial. Sentencia de 5 de mayo de 1988 (RJ 1988/4016); Actividad asistencial descoordinada y deficiente, en el caso en el que el tocólogo abandonó el centro hospitalario con la gestante monitorizada, siendo primí¬para y con notoria estrechez del cuello uterino.

Asimismo se estimó la existencia de responsabilidad de la comadrona que avisó al médico cuando ya era tarde, a causa del sufrimiento fetal que ocasionó el fallecimiento. Sentencia de 31 de julio de 2002 (RJ 2002/7741); Un enfermo ingresado en un hospital psiquiátrico, con un cuadro de paranoia, sufre diversas lesiones al incendiarse la cama a la que permanecía sujeto mecánicamente. Sentencia de 24 de octubre de 1995 (RJ 1995/7155); y por último falta de adecuada realización de las pruebas diagnósticas que correspondían a la Administración Sanitaria y que deter¬minaron que no se diagnosticase una hernia diafragmática congénita, que desembo¬có en la práctica de un histerectomía de la paciente. Sentencia de 20 de junio de 2008 (RJ 2008/4260).

Y no podemos concluir estas referencias sin una mención a la responsabilidad organizacional por la deficiente planificación y gestión del concreto asunto de las listas de espera, que fue planteado expresamente en el encuentro citado de Lorca.

Y en este sentido la Sentencia de la Audiencia Nacional, Contencioso Administrativo de 4 de julio de 2000, declaró de forma palmaria la responsabilidad de la Administración sanitaria, como consecuencia del fallecimiento de un paciente al que se le había diagnosticado una doble lesión en la válvula aórtica y no considerando el facultativo que le atendió que se trataba de una operación urgente la que necesitaba que se le practicase, fue incluido en una lista de espera, falleciendo, a consecuencia de la dolencia descrita, siete días antes de que fuese llamado para intervenirle.

Declara la citada sentencia que los daños, por la demora asistencial, son indemnizables cuando “ la lista de espera, en sí, está mal gestionada, es irracional o de duración exage¬rada, cuando hubiere un error en la clasificación de la prioridad del enfermo o cuando en el curso de una espera se produjesen empeoramientos o deterioros de la salud que lleven a secuelas irreversibles o que, sin llegar a anular, sí mitiguen la eficacia de la intervención esperada”

Deducimos de esta clarísima formulación, siguiendo la Doctrina citada, los siguientes tres grupos de responsabilidad por demora asistencial: a) Daños que experimente el paciente en aquellos casos en los que la lista esté mal gestionada, no esté organizada con arreglo a criterios racionales y objetivos -con apoyo en razones científicas- o, simplemente, sea de duración exagera¬da. b) Cuando en el curso de la espera el paciente sufriese empeoramientos o deterioros de su salud que le provoquen secuelas irreversibles o que mitiguen la eficacia de la intervención quirúrgica cuando ésta se realice. c) Cuando la calificación de la prioridad de la intervención y/o el diagnóstico sean erróneos.

En las reclamaciones indemnizatorias contra una Administración sanitaria, y contra las personas responsables de la misma, el procedimiento previo a la vía judicial es el administrativo, en el seno de la responsabilidad patrimonial, siguiendo su cauce y trámites concretos (Ley 4/1999, que modificó la ley 30/1992, y Decreto 429/1993). El arranque argumental y soporte decisivo de la posibilidad de reclamar a la Administración por los daños que cause, trae su origen en el más alto nivel normativo, pues la propia Constitución (artículo 106.2) así lo establece como ya he citado al inicio, sin perjuicio de dejar su concreta regulación al ámbito normativo ordinario. El orden judicial de conocimiento de estos asuntos es, actualmente, el contencioso-administrativo (Ley Orgánica 6/1998, Ley 29/1998 y Ley 4/1999) en exclusiva, no pudiendo demandarse hoy, con carácter general, al profesional en la vía civil, ni, por supuesto, a la Administración en el ámbito social. Este planteamiento, admitido hoy pacíficamente, no ha sido, sin embargo, tiempo atrás tan claro.

El motivo de la reclamación es el daño antijurídico que se produce a un ciudadano, ya que hablamos, en el caso de la Medicina pública, de culpa extracontractual. Y eso permite hacer una mención, , siquiera breve, diferenciadora de los espacios administrativo y el judicial, en la exigencia de responsabilidad a una Administración Pública.

El destinatario de la reclamación debe de ser siempre la Administración Pública responsable del servicio en cuyo seno se ha producido la lesión y en la cual está encuadrado el profesional o directivo causante de la misma, contra el cual puede dirigirse, por la Administración responsable, la acción denominada de repetición.

Publicado en Redacción Médica el Lunes, 26 de enero de 2015 . Número 2563. Año XI.

lunes, 19 de enero de 2015

EL PAGO DE LAS DEUDAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL CON TARJETAS DE CRÉDITO O DEBITO

A partir de este jueves la Seguridad Social permitirá, , la utilización de tarjetas de crédito o débito para el pago de las deudas, con la Seguridad Social en vía voluntaria no ingresadas dentro del plazo reglamentario, de las deudas en vía ejecutiva y de las deudas que hayan sido objeto de reclamación de deuda Social mediante tarjetas, tanto de débito como de crédito, derogándose en consecuencia la Resolución de 4 de marzo de 2011, de la Tesorería General de la Seguridad Social, que autorizaba ya la utilización de tarjetas, tanto de débito como de crédito, como medio de pago de las deudas con la Seguridad Social pero solamente en vía ejecutiva, y no como sistema general o para aquellas que se encontraban en periodo voluntario o en vía de apremio.

El Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio, establece en su artículo 21, relativo a los medios de pago, que el pago de las deudas a la Seguridad Social deberá realizarse en efectivo, mediante dinero de curso legal, cheque, transferencia o domiciliación bancaria, así como cualquier otro medio de pago autorizado por la Tesorería General de la Seguridad Social. El citado artículo dispone, asimismo, que el pago deberá efectuarse con arreglo al procedimiento de ingreso que determine la Tesorería General de la Seguridad Social en función del tipo de deuda y período de recaudación a que se refiera.

Por su parte, la Orden TAS/1562/2005, de 25 de mayo, por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo del Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio, dispone en su artículo 2.1 que se reserva a la Dirección General de la Tesorería General de la Seguridad Social la autorización de medios de pago de las deudas con la Seguridad Social distintos de los relacionados en el artículo 21 del Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social.

En uso de dicha habilitación, el Director General de la Tesorería General de la Seguridad Social aprobó la Resolución de 4 de marzo de 2011, mediante la cual se autorizó el uso de tarjetas, tanto de débito como de crédito, como medio de pago de las deudas con la Seguridad Social en vía ejecutiva, quedando el resto de deudas solamente abonables en efectivo, mediante dinero en curso legal, cheque, transferencia o domiciliación bancaria.

Por Resolución de 24 de marzo de 2014, de la Tesorería General de la Seguridad Social, se autorizó la apertura de cuentas especiales restringidas de ingresos de recursos en vía voluntaria fuera de plazo reglamentario y cualesquiera otros derivados de reclamaciones de deuda, conforme a la habilitación concedida por el artículo 4.1 h) de la Orden de 22 de febrero de 1996, para la aplicación y desarrollo del Reglamento general de la gestión financiera de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1391/1995, de 4 de agosto.

Ahora se amplían los supuestos en los que se puedan utilizar tarjetas, tanto de débito como de crédito, al ser uno de los medios de pago más utilizados en el tráfico mercantil y privado, con gran aceptación por parte de la ciudadanía, y fáciles de gestionar por la Tesorería General de la Seguridad Social debido a su naturaleza electrónica, como medio de pago de las deudas con la Seguridad Social en vía voluntaria no ingresadas dentro del plazo reglamentario, de las deudas en vía ejecutiva y de las deudas que hayan sido objeto de reclamación de deuda, de acuerdo con lo establecido en el artículo 21 del Reglamento general de recaudación de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio, aprobándose mediante Resolución de la tesorería de la Seguridad Social de 26 de diciembre de 2014, (BOE núm. 12, de 14 de enero de 2015).

Con este servicio electrónico ciudadanos, empresas y profesionales podrán abonar con tarjeta no solo las deudas derivadas de expedientes y providencias de apremio y de expedientes de aplazamiento. Gestiones estas que no precisarán en de certificado digital ni tendrá coste alguno para el usuario, ya que no generan ningún tipo de comisión. Estos pagos con tarjeta de crédito o débito serán efectivos entre las 24 y las 48 horas siguientes a la realización de la operación. Así, las deudas con la Seguridad Social se podrán saldar sin necesidad de desplazarse a las oficinas de la Tesorería General de la Seguridad Social ni a la sucursal de la entidad bancaria.



Publicado en Redacción Médica el Lunes, 19 de noviembre de 2015. Número 2556. Año XI.

jueves, 8 de enero de 2015

PROGRAMA DE EQUIVALENCIA TERAPÉUTICA SENTENCIADO NULO POR SER CONTRARIO A LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

Los Programas de Equivalencia Terapéuticos, más conocidos bajo las siglas PET, que vienen estableciendo algunas Comunidades Autónomas por razones fundamentalmente económicas, han vuelto a ser cuestionados jurídicamente. En este sentido destaca la Sentencia del pasado 1 de octubre, obtenida por el Consejo General de Colegios de Médicos de España, ante el Juzgado de lo Contencioso Administrativo de Madrid nº 24, que declara nula la resolución de 24 de julio del 2012 de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Dicha sentencia considera que los Programas de Equivalentes Terapéuticos para ser válidos habrán de cumplir inexcusablemente dos requisitos:
- Haber sido elaborados conforme a lo previsto en la Ley 29/2006, de 26 de julio de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos y Productos Sanitarios, y
- Tratarse de medicamentos con la misma estructura química.

Conviene tener en cuenta que aunque el art. 85 de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos y Productos Sanitarios, establece que las administraciones sanitarias deben fomentar la prescripción de medicamentos por principio activo, y que la dispensación de dicho principio activo ha de referirse al medicamento de menor precio, y en su caso de igualdad de precio, al genérico si lo hubiera, en esto no puede significar en ningún caso, la eliminación de la libertad de prescripción a través de acuerdos o resoluciones autonómicas que impongan a priori la prescripción de un fármaco, y que contradigan el acceso a medicamentos que están incluidos en el Nomenclator Oficial, como financiados por el Sistema Nacional de Salud.

Dado que en no pocas ocasiones los Programas de Equivalentes Terapéuticos no han tenido en cuenta los requisitos antes mencionados, tanto las Corporaciones Profesionales, Sociedades Científicas y Asociaciones de Pacientes vienen mostrando su disconformidad y en determinados casos han presentado quejas ante el Defensor del Pueblo. También han presentado recursos frente a las decisiones de las autoridades autonómicas.

De otra parte, las Asociaciones y entidades de distinto tipo han puesto de relieve que en no pocas ocasiones, los llamados PET, carecen de ensayos de equivalencia terapéutica, que ciertamente, es el único procedimiento que permite concluir que dos medicamentos tienen efectos químicos idénticos o diferencias irrelevantes.

También señalan que algunas autoridades autonómicas con estas actuaciones se arrogan competencias que están atribuidas en exclusiva a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Como antes de ha señalado, son varias las Sentencias que se muestran contrarias a aquellos Programa de Equivalentes Terapéuticos en los que no concurran, los requisitos ya mencionados, entre ellos destaca:

La sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección4ª), de fecha 10 de noviembre de 2009, cuyo criterio es recogido expresamente en la Sentencia, declara nulo el Programa de Equivalentes Terapéuticos de la Comunidad de Madrid.

El Tribunal Supremo insiste en que la implantación de un programa de intercambio terapéutico que supone la sustitución de un fármaco por otro sólo será viable en los casos expresamente permitidos por el legislador, que, por cierto, sólo admite la sustitución del medicamento prescrito por otros que tengan idéntica composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación, sin que en ningún caso se prevea la sustitución por un medicamento con estructura química distinta.

La importancia de las sentencias a las que venimos refiriéndonos es evidente, ya que en la actualidad bastantes Comunidades Autónomas están considerando la posibilidad de implantar programas de equivalencia terapéuticas.

Es cierto, que algunas normas autonómicas ya aprobadas han sido respetuosas con la legislación estatal. Tal es el caso de Extremadura, que a través de la Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura, considera como equivalentes terapéuticos medicamentos registrados y autorizados para su comercialización por el Ministerio de Sanidad y Consumo con igual indicación, principio activo, vía de administración, forma farmacéutica, dosis por unidad de administración y número de unidades de administración por envase, sin que puedan incluirse entre éstos los medicamentos de estrecho margen terapéutico y otros medicamentos que precisen ser sometidos a monitorización en el plasma.

Lamentablemente no es este el caso de otras Comunidades Autónomas como es el caso de Andalucía, cuyos programas de equivalencia han sido definidos por el Tribunal Administrativo de Recursos Contractuales como contrarios a Derecho, por tratar como iguales fármacos a los que no lo son.

Así pues un PET que se aleje de los requisitos que venimos señalando supondría un menoscabo para la libre prescripción por parte del médico y para la igualdad de trato del paciente, ya que por si fuera poco los PET de las distintas Comunidades Autónomas son diferentes entre sí.

Si todos estos problemas se plantean respecto de los medicamentos químicos, cabe imaginar la extrema prudencia que será necesario aplicar cuando se trate de medicamentos biológicos, cuya estructura molecular siempre es distinta y siempre muy compleja.

En suma, en ningún caso las razones de farmacoeconomía pueden poner en cuestión la vigencia del Sistema Nacional de Salud, la cohesión territorial o la equidad en el acceso a la prestación farmacéutica.

Publicado en Redacción Médica el Jueves, 08 de enero de 2015 . Número 2546. Año XI.

miércoles, 17 de diciembre de 2014

PROYECTO DE NUEVA LEY DE SEDACIÓN TERMINAL EN FRANCIA. LA EUTANASIA DESCARTADA

El pasado mes de julio del 2012, el presidente François Hollande anunció que pediría un informe al Comité Nacional de Ética, con el fin de «estudiar» una «posible evolución» de la legislación sobre la muerte digna y los derechos de los pacientes. El propio Conseil National de l'Ordre des Médecins, propuso al Gobierno, la posibilidad de legalizar una "sedación terminal" para pacientes "excepcionales" a los que no se dirige actualmente la Ley Leonetti de 2005, actualmente en vigor, que autoriza ciertos tratamientos que permiten aliviar el dolor y «acortar» la vida del paciente”, con su expreso consentimiento.

Desde el 22 de abril de 2005, fecha en que se promulgó la ley sobre la muerte digna y los derechos de los pacientes, es legal en Francia, igual que en España, los tratamientos paliativos que pueden acortar la vida, cuyo objetivo prioritario es el alivio de los síntomas (entre los que el dolor suele tener un gran protagonismo) que provocan sufrimiento y deterioran la calidad de vida del enfermo en situación terminal. Con este fin se pueden emplear analgésicos o sedantes en la dosis necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos, aunque se pudiera ocasionar indirectamente un adelanto del fallecimiento. El manejo de estos tratamientos paliativos que puedan acortar la vida, también están contemplados en el ámbito de la ciencia moral y se consideran aceptables de acuerdo con el llamado “principio de doble efecto”. Esta cuestión se encuentra expresamente recogida en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias.

El profesor Didier Sicard recibió del Presidente François Hollande el encargo para elaborar un informe sobre “el final de la vida”. Informe, que afirmaba sin ambages que era preciso abrir vías legales para regular la asistencia médica que ayudara a “terminar la vida con dignidad”, enfatizando que era necesario “cumplir las esperanzas y expectativas de los ciudadanos sobre el fin de la vida”, certificando que el 56% de los franceses desea recibir “ayuda médica para mejor morir”, y proponiendo dos soluciones a estos efectos.

Después de dos años y medio de debate, acaba de anunciarse que el Parlamento debatirá a partir de enero una nueva ley sobre el derecho a morir dignamente. La Ley Leonetti, vigente votada en 2005, se limita a prohibir el ensañamiento terapéutico, y la nueva legislación partirá de un texto de consenso que descarta la eutanasia, pero que incorporará la sedación terminal, a pesar el Informe citado del Profesor Didier Sicard, que contemplaba desde la interrupción de los tratamientos y aplicar la sedación terminal (opiáceos que conducen al coma y a la muerte) “siempre que el paciente lo solicite de forma reiterada”, para contemplar claramente la posibilidad de que el Estado “asuma la responsabilidad, si la sociedad desea ir en esa dirección”, de regular el suicidio asistido y ayudar a los “enfermos incurables y conscientes” que deseen dejar de vivir.

Citando los casos de Suiza y el estado de Oregón, el Informe aseveraba que el suicidio asistido quedaría reservado “a las personas afectadas por una enfermedad degenerativa e incurable en estado terminal a quienes la perspectiva de vivir su vida hasta el final les pueda parecer insoportable”. El informe afirmaba que si se adoptara esta propuesta, la responsabilidad no podía ser dejada en manos de las asociaciones militantes del derecho a morir, sino que debía ser “el Estado y los médicos quienes se ocuparan de facilitar los medicamentos y de acompañar al enfermo”.

Lo curioso es que Francia rechazó hace relativamente poco tiempo, por 326 votos contra 202, en la Asamblea Nacional, y antes de comenzar su debate, un proyecto de Ley de Manuel Valls, siendo ministro del Interior, que pretendía establecer la regulación legislativa de la eutanasia, mediante la revisión de la Ley, que he citado en vigor, introduciendo un nuevo artículo, autorizando que se detenga el tratamiento cuando lo pida el paciente. El artículo que inicialmente había sido aprobado por la Comisión de Asuntos Sociales literalmente establecía que, "Toda persona, en fase avanzada o terminal de una enfermedad grave e incurable que le cause un sufrimiento físico o psíquico que le sea insoportable, puede pedir asistencia médica a fin de procurarse una muerte rápida y sin dolor".

El razonamiento planteado por el entonces primer ministro, François Fillon, para explicar su oposición al proyecto recogido en una editorial de Le Monde, puede ser muy significativo y desde luego analizable desde nuestra perspectiva cuando afirmó que: "La cuestión consiste en saber si la sociedad está en condiciones de legislar la muerte. Creo que ese límite no debe sobrepasarse. Por otra parte, sé que en este debate ninguna convicción carece de sentido". Y añadió: "Nuestra estrategia es clara: desarrollar los cuidados paliativos y evitar un encarnizamiento terapéutico". El primer ministro agregó entonces que el texto le parecía precipitado, improvisado, que no ofrecía garantías y especificó: "Sobre estas cuestiones tan profundas, con resonancias éticas tan profundas, no nos deben guiar ni los sondeos ni el humor del instante".

Ahora, han sido precisamente los propios Médicos franceses los que han introducido el término sedación terminal considerando que el actual marco normativo francés, que propone la aplicación de cuidados paliativos a los enfermos terminales, responde a la mayor parte de los casos, pero, es insuficiente. Según la Orden de los Médicos, la ley actualmente vigente puede no ofrecer ninguna solución para ciertas agonías prolongadas, o para dolores psicológicos y/o físicos que, pese a los medios puestos en marcha, siguen siendo incontrolables. En esos casos "excepcionales", en los que la atención curativa es inoperante se impone la toma de una decisión médica legítima, que debe ser colegiada, indicó la Orden de los Médicos, precisando que el paciente debe efectuar la petición de forma "persistente, lúcida y reiterada”. “Una sedación adaptada, profunda y terminal, proporcionada con respeto a la dignidad, puede ser planteada como un deber de humanidad por el colectivo Médico.

La iniciativa de la Orden de los Médicos Franceses, tomando partido por una evolución de la legislación, no abre ninguna vía a la eutanasia activa directa, puesto que la propuesta del Consejo consultivo de ética va en el sentido, de declarar que "una decisión médica legítima debe ser tomada ante situaciones clínicas excepcionales", tras "pedidos persistentes, lúcidos y reiterados de la persona aquejada de una enfermedad para la cual los cuidados curativos han pasado a ser inoperantes y los cuidados paliativos instaurados", y en este sentido ha prevalecido el Informe elaborado por el diputado conservador de la Unión por un Movimiento Popular, Jean Leonetti, autor también de la anterior ley, y el socialista Alain Claeys, incorporando la sedación profunda y continua.

La sedación Profunda y continua como tratamiento hasta el fallecimiento se aplicaría a pacientes con enfermedades graves e incurables que pidan no sufrir ni alargar inútilmente su vida. La práctica forma ya parte del código de Deontología y de las recomendaciones de buenas prácticas de la Orden de los Médicos franceses, pero no incorporada de forma explícita en la ley. Con esta práctica igualmente se regularías las denominadas “directivas anticipadas”, francesas, igual que nuestras Instrucciones Previas que en Francia eran simplemente indicativas, y que ahora se contemplan como vinculantes y que no caduquen junto con la objeción de conciencia que permitirá en casos concretos que los médicos puedan oponerse a aplicarlas pero debiendo justificar su negativa y consulta con un compañero.

Además de la ley, Hollande ha anunciado la creación de unos módulos educativos específicos y obligatorios para “aprender el acompañamiento de pacientes en fin de la vida” que se integrarán en todas las formaciones sanitarias a partir del año que viene.

Publicado en Redacción Médica el Miércoles, 17 de noviembre de 2014. Número 2523. Año XI.